Klinische Dokumentation

Die klinische Dokumentation bildet Behandlungsverläufe strukturiert und nachvollziehbar ab. Formulare, Vorlagen und standardisierte Begriffe unterstützen eine konsistente Erfassung im Versorgungsalltag.

Ein rollenbasiertes Berechtigungskonzept und revisionssichere Änderungen erhöhen Qualität und Sicherheit. So entsteht eine belastbare Datengrundlage für Versorgung, Qualitätssicherung und Forschung.

Weiterführend

Die Struktur von Formularen und Feldern wird durch das Datenmodell definiert. Export und Systemanbindung sind unter Schnittstellen beschrieben.

Einwilligung und Datenschutz

Einwilligungen werden versioniert mit Gültigkeitszeitraum, Umfang der Freigabe und eventuellen Widerrufen dokumentiert. Dadurch ist jederzeit nachvollziehbar, auf welcher Grundlage Daten erhoben und genutzt werden dürfen.

Pseudonymisierung, rollenbasierte Zugriffe und protokollierte Änderungen unterstützen die datenschutzkonforme Verarbeitung. Bei Exporten werden nur freigegebene und zweckgebundene Datensätze bereitgestellt.

Demografie und Basisdaten

Demografische Angaben wie Geburtsjahr, biologisches Geschlecht, Geschlechtsidentität, relevante Risikofaktoren und Vorerkrankungen bilden die Grundlage für stratifizierte Analysen. Basisdaten werden klar von Verlaufsdaten getrennt geführt, um Veränderungen über die Zeit sauber abbilden zu können.

Pflichtfelder und standardisierte Antwortoptionen reduzieren Interpretationsspielräume. Gleichzeitig bleiben projektspezifische Erweiterungen möglich, wenn zusätzliche Kohortenmerkmale benötigt werden.

Diagnosen

Diagnosen werden strukturiert und zeitlich nachvollziehbar erfasst, inklusive Erstdiagnose, Verlauf und Statusänderungen. Wenn möglich, erfolgt die Kodierung standardisiert (z. B. ICD), um standortübergreifende Auswertungen zu erleichtern.

Pflichtfelder und Plausibilitätsregeln helfen, unvollständige oder inkonsistente Angaben früh zu erkennen. Zusätzlich können klinikspezifische Felder ergänzt werden, ohne die Vergleichbarkeit der Kerndaten zu verlieren.

Vitalparameter

Vitalparameter wie Blutdruck, Puls, Körpergewicht, Körpergrösse oder Temperatur werden strukturiert pro Zeitpunkt erfasst. Zeitstempel und Kontextinformationen, etwa Ruhewert oder Messposition, verbessern die Auswertbarkeit.

Plausibilitätsprüfungen erkennen untypische Werte oder fehlende Angaben frühzeitig. Für die Forschung können Verlaufsansichten und exportierbare Zeitreihen bereitgestellt werden.

Laborwerte

Laborwerte werden mit Messzeitpunkt, Einheit, Referenzbereich und Messmethode erfasst. Durch die konsequente Dokumentation von Einheiten und Normbereichen bleiben Ergebnisse auch zwischen verschiedenen Standorten vergleichbar.

Validierungen prüfen Wertebereiche und markieren auffällige Konstellationen, ohne die klinische Beurteilung zu ersetzen. Historisierte Verlaufsdaten ermöglichen Trendanalysen über einzelne Visiten hinweg.

Bildgebung und Befunde

Bildgebungsbezogene Daten umfassen Modalität, Untersuchungsdatum, Körperregion, zentrale Befundkategorien und Referenzen auf DICOM- oder Archivsysteme. So können strukturierte Befunde und Rohdaten gemeinsam verwaltet werden.

Durch klar definierte Befundfelder werden interdisziplinäre Vergleiche verbessert und KI-gestützte Auswertungen vorbereitet.

Medikamente

Die Erfassung von Medikamenten umfasst Wirkstoff, Handelsname, Dosierung, Applikationsweg, Beginn und Ende der Therapie sowie den Behandlungsgrund. Änderungen während des Verlaufs werden versioniert dokumentiert.

Automatische Prüfungen unterstützen die Datenqualität, etwa durch Hinweise bei fehlender Dosis, unplausiblen Datumsangaben oder widersprüchlichen Therapieinformationen. Für Analysen stehen die Daten in konsistenter, tabellarischer Form bereit.

Prozeduren und Eingriffe

Diagnostische und therapeutische Prozeduren werden mit Datum, Art des Eingriffs, Indikation, Zentrum und Ergebnis dokumentiert. Bei wiederholten Eingriffen lässt sich der Verlauf pro Patientin oder Patient lückenlos nachvollziehen.

Strukturierte Erfassungsmasken unterstützen eine konsistente Terminologie und erleichtern spätere Auswertungen zu Behandlungspfaden und Outcomes.

Klinische Ereignisse

Relevante klinische Ereignisse wie Hospitalisierungen, Komplikationen oder unerwünschte Ereignisse werden mit Datum, Schweregrad, Kausalitätsbewertung und Outcome dokumentiert. So entsteht eine belastbare Grundlage für Sicherheits- und Verlaufsanalysen.

Workflow-Regeln unterstützen die vollständige Erfassung, beispielsweise durch verpflichtende Angaben bei schwerwiegenden Ereignissen oder durch automatische Wiedervorlagen für Follow-up-Informationen.

Fragebögen und Patient-Reported Outcomes

Standardisierte Fragebögen und Patient-Reported Outcomes (PROs) werden mit Version, Erhebungszeitpunkt und Vollständigkeitsstatus gespeichert. Punktwerte und Subskalen lassen sich automatisch berechnen und in Verlaufsansichten darstellen.

Erinnerungs- und Follow-up-Mechanismen helfen, fehlende Rückmeldungen zu reduzieren und die Datenqualität in longitudinalen Studien zu sichern.

Follow-up und Visitenplanung

Geplante und durchgeführte Visiten werden inklusive Zeitfenster, Status und Abweichungsgründen dokumentiert. Dadurch werden Protokolltreue und Nachverfolgbarkeit über den gesamten Studienverlauf gestärkt.

Automatische Benachrichtigungen und Aufgabenlisten unterstützen Teams bei der fristgerechten Datenerhebung und beim Schliessen offener Punkte.

Erstellung von medizinischen Berichten

Arztbriefe, Befundberichte und Verlaufsdokumentationen können aus erfassten Daten strukturiert generiert werden. Vordefinierte Vorlagen stellen sicher, dass alle relevanten Angaben vollständig und in einheitlicher Form enthalten sind.

Freitextfelder ermöglichen individuelle Ergänzungen, ohne die strukturierte Grundlage zu verlieren. Abgeschlossene Berichte werden revisionssicher archiviert und lassen sich bei Bedarf als PDF exportieren oder direkt an nachgelagerte Systeme übermittelt.

Workflows und Prozesse

HealthData.ai ermöglicht die Abbildung komplexer klinischer und organisatorischer Prozesse durch konfigurierbare Workflows. Diese basieren auf Ereignissen und Statusänderungen und können individuell angepasst werden.

Typische Funktionen:

• automatische Statusübergänge
• Benachrichtigungen bei bestimmten Ereignissen
• Abhängigkeiten zwischen Prozessschritten
• Nachvollziehbarkeit von Prozessabläufen

Beispielhafte Prozessmuster:

• Verordnung und Genehmigung
• Zuweisung von Patientinnen und Patienten
• Durchführung und Dokumentation von Therapien
• Follow-up und Verlaufsdokumentation